보험업계가 실손의료보험의 보험금 지급기준을 강화하고 있습니다. 매년 커지는 실손보험 적자를 메꾸기 위한 방안으로 보험 사기와 과잉진료를 막기 위한 조치입니다. 2017년 이후 실손보험 적자 규모는 10조원, 지난해에만 3조원에 이르고 있습니다.

까다로워지는 제출 서류

최근 일부 보험사들은 리쥬에이드, 키오머3 등 피부보호 시술에 대해 환부 사진 제출을 요구하기 시작했습니다. 원래 피부 상처의 재생을 돕는 치료 목적의 시술이지만 보험처리가 되는 점을 이용, 미용목적으로 악용되어왔습니다.

백내장 수술의 경우 별도 검사 결과를 제출해야만 보험금을 지급받을 수 있도록 바뀌었으며 도수치료 과잉진료가 의심되는 경우 횟수와 상관없이 추가 서류 제출을 요구하고 있습니다.

취지는 알겠지만

이와 같음 추가 서류 요구, 의료자문과 같은 장치가 보험금 누수를 막기 위한 제도가 아닌 단순 보험금 지급 거부로 악용될 수 있다는 의견도 있습니다.

보험금 지급 심사 시 의학적 판단이 필요할 때 활용되는 의료자문 제도는 지난해 하반기 기준 상반기 대비 14.8% 증가했으며 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 64.4% 증가했습니다.

일부 보험금 수령을 악용하는 소비자를 막기 위한 조치들이 결과적으로 보험금 지급을 어렵게 만들고, 일반 소비자들의 불만을 높이는 요인이 되고 있습니다.

소비자 주의보 발령

최근 금융소비자연맹은 손해보험사 보험금 지급 거부 관련 소비자 주의보를 발령했습니다. 손해보험사들이 의료자문 제도를 활용해 보험금 청구 10건 중 8건을 지급거절하고 있으며 특정 보험사의 경우 환자를 보지도 않은 자사 자문의사가 진료기록만을 가지고 마음대로 보험금이 안 나가는 진단명으로 진단을 바꾸고 보험사가 만든 세부기준에 못 미친다며, 보험금 지급을 거부하는 사례를 언급하였습니다.